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Epatite virale: l

Epatite virale: l'esperto risponde

L'epatite virale è una malattia infettiva del fegato che ogni anno causa la morte di 1,5 milioni di persone in tutto il mondo. Nonostante questi dati non c'è una piena percezione nei confronti della patologia.

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Epatologia

Steatoepatite non alcolica

Introduzione


In un soggetto normale, i grassi (o lipidi) presenti nel fegato ammontano a circa il 20% del suo peso. Solo il 5% di questa quantità è rappresentata da grassi liberi, mentre il resto è formato da lipidi di membrana. Si parla di steatosi epatica quando la quota di grassi liberi, in particolare trigliceridi, è superiore al 5% del peso secco del fegato.
La steatosi non è una malattia, ma una lesione istologica elementare che può verificarsi in diverse condizioni morbose.

Steatosi Macrovescicolare o Macrosteatosi


Dal punto di vista morfologico l'accumulo di grasso nel fegato può avvenire in forma macrovescicolare o microvescicolare, per quanto le due forme possano talora coesistere.
La Steatosi Macrovescicolare è la forma di gran lunga più comune. Nella maggior parte dei casi i grassi sono contenuti dapprima in forma di vescicole localizzate sulla superficie sinusoidale di una lamina di epatociti, successivamente le vescicole si ingrandiscono e si fondono in un unico globulo che può dislocare lateralmente il nucleo e le altre strutture cellulari. Queste alterazioni si verificano inizialmente nelle aree centrolobulare, zona 3, potendo successivamente coinvolgere anche la zona 2 e infine la zona 1.
Le cause di steatosi macrovescicolare possono essere così schematizzate:

Alcol
l'abuso di alcol è il fattore più comunemente associato alla steatosi epatica. In genere la steatosi regredisce entro 4 settimane dalla sospensione dell'assunzione di alcol.


Nutrizionali

  • Obesità: la steatosi è presente nel 90% dei soggetti in cui il peso corporeo eccede circa del 70% il peso ideale. Le alterazioni epatiche sono benigne e non progressive e un calo del peso corporeo ottenuto per mezzo di una dieta ipocalorica è accompagnato da miglioramento delle modificazioni steatosiche e da ritorno alla normalità dei test di funzionalità epatica;
  • by-pass digiuno-ileale o gastroplastica per obesità patologica: determina steatosi molto rapidamente, ma in genere è reversibile con il ripristino della continuità con il segmento intestinale precedentemente escluso. Si ritiene che la malnutrizione proteico-calorica conseguente all'intervento o la proliferazione batterica nel segmento intestinale escluso possano svolgere un ruolo patogenetico;
  • nutrizione parenterale totale: nei soggetti che non possono essere alimentati per via normale, la nutrizione esclusivamente per via venosa può determinare una steatosi epatica se protratta a lungo;
  • malnutrizione proteico-calorica tipica dei bambini nei paesi sottosviluppati (kwashiorkor);
  • malattie gastro-intestinali come la malattia celiaca o altre importanti sindromi da malassorbimento.

Metaboliche

  1. diabete mellito tipo II determina steatosi epatica in una percentuale compresa tra il 60 e il 70% dei pazienti a seconda delle differenti casistiche;
  2. dislipidemie, soprattutto ipertrigliceridemie;
  3. abetalipoproteinemia;
  4. glicogenosi;
  5. galattosemia;
  6. intolleranza al fruttosio;
  7. tirosinemia;
  8. malattia di Weber-Christian (panniculite nodulare febbrile non suppurativa recidivante).

Farmacologiche

  1. glucocorticoidi;
  2. amiodarone;
  3. perexilina maleato;
  4. estrogeni sintetici;
  5. metotrexate;
  6. Tamoxifene.

Varie

  1. ipotiroidismo (in circa il 6% dei pazienti);
  2. sindromi da immunodeficienza acquisita (42% dei pazienti in uno studio).

Steatosi Microvescicolare o Microsteatosi

In questo tipo di steatosi, il grasso si accumula sotto forma di piccole gocce distribuite attorno al nucleo dell'epatocita localizzato centralmente.
Le cause di steatosi microvescicolare sono rappresentate da:

  1. sindrome di Reye;
  2. degenerazione grassa acuta del fegato in gravidanza;
  3. farmaci come tetraciclina, acido valproico, cortisonici, metotrexate, amiodarone, estrogeni.

Steatoepatite Non Alcolica


Con il termine di steatoepatite non alcolica (NASH: Non Alcoholic Steato Hepatitis, secondo la terminologia anglosassone) si intende l'osservazione istologica di accumulo di grasso in forma macrovescicolare negli epatociti accompagnato da infiammazione lobulare (principalmente da parte di neutrofili), in assenza di abuso di alcol o di altre cause di epatopatia cronica. I fattori predisponenti ed associati alla NASH sono:

  1. obesità e diabete di tipo II, le condizioni più comunemente associate; l'incidenza di steatosi epatica nel diabete e nell'obesità varia a seconda della popolazione studiata, ma è generalmente compresa tra il 60 e il 90%;
  2. dislipidemie;
  3. terapia chirurgica dell'obesità (by pass digiuno-ileali);
  4. nutrizione parenterale totale;
  5. farmaci: steroidi, metrotexate, amiodarone, estrogeni sintetici, tamoxifene.

Meccanismi patogenetici


Negli epatociti di pazienti con steatosi sono presenti quantità aumentate soprattutto di acidi grassi e trigliceridi. Ciò può derivare da un eccesso di acidi grassi liberi trasportati al fegato, da una sintesi eccessiva rispetto alla degradazione degli acidi grassi liberi negli epatociti, da una ridotta ossidazione di acidi grassi o da una ridotta formazione o escrezione di acidi grassi liberi e trigliceridi come particelle LDL. I grassi possono accumularsi nel fegato in assenza di infiammazione. Una reazione infiammatoria potrebbe essere indotta dall'azione di radicali liberi in grado di danneggiare l'epatocita direttamente o attraverso il richiamo di cellule infiammatorie nel fegato.

Diagnosi


Una steatosi epatica deve essere sempre sospettata in donne obese di mezza età, con diabete e/o aumento dei lipidi sierici, nelle quali si osserva un aumento delle aminotransferasi durante esami di laboratorio di routine. Ovviamente deve essere esclusa ogni altra causa di epatopatia. In genere il laboratorio evidenzia aumento di AST e ALT, entrambe comunque al di sotto di 5 volte i valori normali, ed aumento della GGT fino a 3-4 volte i valori normali. Vi può essere lieve aumento della fosfatasi alcalina. La bilirubina sierica è di solito normale. All'ecografia la steatosi si manifesta con aumentata ecogenicità diffusa, configurando un aspetto caratteristico denominato "fegato brillante". Tuttavia, il grasso può essere distribuito nel fegato anche in modo non uniforme (steatosi focale). Ciò può creare problemi di diagnosi differenziale con una neoplasia.
E' difficile dire se tutti i pazienti con sospetta steatosi epatica o NASH debbano essere sottoposti ad una biopsia epatica. Alcuni ritengono che la biopsia sia obbligatoria, sia per confermare la diagnosi, sia per stadiare l'entità della fibrosi. Altri ritengono che debba essere effettuata solo quando la diagnosi non è chiara o non è chiaro lo stadio dell'epatopatia. La biopsia è indicata anche quando la steatosi focale non può essere distinta dal tumore con metodi non invasivi.

Prognosi


C'è una considerevole incertezza sul rischio e sulla velocità di progressione della steatosi e della NASH in fibrosi o cirrosi. Tuttavia, le evidenze accumulate suggeriscono che la NASH può progredire in fibrosi significativa in una percentuale variabile dal 10 al 20% dei pazienti, mentre la steatosi semplice, se viene rimosso il fattore scatenante (alcol, farmaci ed obesità soprattutto) può non evolvere mai in una forma grave. Qui bisogna anche considerare se non vi siano altri fattori aggiuntivi di danno epatico. Ad esempio un paziente anti-HCV positivo sul quale si sovrappone anche una steatosi alcolica può avere un andamento più sfavorevole della steatosi se confrontato con un altro che è anti-HCV negativo.
Il sesso femminile e l'obesità sono fattori di rischio che favoriscono la progressione della malattia.

Terapia


La rimozione o l'eliminazione dei fattori causali rappresenta l'approccio terapeutico ideale, anche se non sempre possibile. In particolare, nei pazienti obesi la perdita di peso è seguita dal miglioramento dei test epatici e dalla riduzione dell'infiltrazione grassa e dell'infiammazione epatica. E' stato dimostrato che la terapia con acido ursodesossicolico causa una riduzione significativa delle aminotransferasi e del grado di steatosi. Più incerto è il suo ruolo sull'attività necrotico-infiammatoria e sulla capacità di prevenire la fibrosi.
Una recente osservazione è che gli antiossidanti (alfa-tocoferolo, glutatione, ecc.) possono migliorare la NASH attraverso la riduzione del danno epatocitario da radicali liberi. Ma tali terapie hanno bisogno di studi più ampi e controllati a lungo termine.

Prima pubblicazione: martedì 6 febbraio 2007
Ultima revisione successiva: giovedì 8 ottobre 2009