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Epatite virale: l

Epatite virale: l'esperto risponde

L'epatite virale è una malattia infettiva del fegato che ogni anno causa la morte di 1,5 milioni di persone in tutto il mondo. Nonostante questi dati non c'è una piena percezione nei confronti della patologia.

[...]

Epatologia

Epatiti virali

Introduzione


Il Fegato

Il fegato è l'organo più voluminoso del corpo umano ed ha un peso nell'adulto di circa 1,5 Kg. E' situato nella parte superiore destra dell'addome, al di sotto dell'arcata costale (area dell'addome che viene chiamata ipocondrio destro).
Il fegato, che ha una struttura cellulare composta principalmente dagli epatociti, svolge svariate funzioni, indispensabili per la vita dell'organismo:
  • trasforma gli alimenti assorbiti durante la digestione nelle sostanze chimiche che servono per produrre l'energia necessaria per tutte le funzioni vitali delle cellule che compongono l'organismo;
  • elimina numerose sostanze tossiche, trasformandole in composti non più tossici e favorendone il successivo smaltimento dall'organismo. Tra queste sostanze sono compresi anche molti farmaci;
  • produce la bile, un liquido di colorito giallo-verdastro, che viene accumulata nella cistifellea (una specie di "sacchetto" situato sotto il fegato) e quindi immessa nell'intestino, necessaria per la digestione di alcune sostanze alimentari;
  • regola il metabolismo di molte sostanze organiche, fra le quali il colesterolo, il glucosio, vitamine ed ormoni;
  • interviene nella produzione di varie proteine, come l'albumina e vari fattori della coagulazione, indispensabili per molte funzioni vitali dell'organismo.
Cosa si intende per epatite

Per epatite si intende uno stato di malattia del fegato caratterizzato essenzialmente da due elementi:
  • infiammazione, cioè afflusso nel fegato di una elevata quantità di cellule infiammatorie (leucociti di vario tipo) richiamate da un agente nocivo che deve essere combattuto ed eliminato; come risultato di tale afflusso si ha un ingrossamento del fegato;
  • necrosi (cioè morte) di una elevata quantità di epatociti (cellule del fegato); come conseguenza varie sostanze contenute nelle cellule epatiche, ed in particolare le transaminasi (che sono degli enzimi), vengono riversate nel sangue dove possono essere dosate; perciò se noi troviamo le transaminasi aumentate nel sangue possiamo dire che è in corso una epatite.
Gli agenti nocivi che possono provocare epatite sono di varia natura, ma nella grande maggioranza dei casi sono rappresentati da alcuni virus. Tali virus vengono distinti in virus epatitici maggiori responsabili principalmente di danno epatico, e virus epatitici minori, responsabili di infezioni sistemiche con secondario interessamento del fegato. Appartengono a questo secondo gruppo, tra gli altri, il Citomegalovirus (CMV) ed il virus di Epstein-Barr (EBV), l'agente eziologico della mononucleosi infettiva.




Patogenesi


Con quale meccanismo questi virus provocano l'Epatite

Prendiamo il caso del virus dell'epatite B (HBV). Il virus possiede antigeni di superficie e antigeni centrali, mentre la cellula epatica presenta sulla sua superficie delle strutture che sono capaci, grazie alla loro forma, di stabilire un legame con l'antigene di superficie del virus.



Quando questo legame si è stabilito il virus penetra all'interno della cellula ed in essa si moltiplica: come risultato la cellula si riempie di antigeni virali, in particolare di antigeni centrali, i quali compaiono anche sulla sua superficie. A questo punto entrano in azione particolari globuli bianchi, i linfociti T e B, i quali fanno parte del nostro sistema immunitario.



I linfociti T si legano (grazie ad un recettore) alle strutture virali presenti sulla superficie della cellula: il risultato è la distruzione della cellula (riconosciuta come qualcosa di estraneo) e dei virus in essa contenuti. Questo processo determina l'aumento delle transaminasi nel sangue, ma è anche il processo che porta alla guarigione perchè il virus viene eliminato.

Contemporaneamente i linfociti B producono degli anticorpi capaci di legarsi agli antigeni superficiali del virus. In tal modo i virus che fuoriescono dalle cellule epatiche non ancora attaccate dai linfociti B (oppure che circolano ancora nel sangue) non possono più legarsi alla cellula e quindi infettarla: il soggetto è immune (cioè una nuova infezione non potrà più "attecchire"). Perciò la malattia non è altro che l'espressione della reazione del nostro sistema immunitario contro le cellule infettate dal virus: è insieme danno e processo di guarigione.

Allo stesso modo di HBV si comporta il virus dell'epatite C (HCV), mentre nel caso dell'epatite A (HAV), dell'epatite E (HEV) e dell'epatite Delta (HDV) le cose vanno in maniera un poco diversa. Questi tre virus sono essi stessi capaci di uccidere le cellule epatiche, mentre i leucociti intervengono per bloccare il virus quando il danno è già iniziato. In altri termini nell'epatite B e C abbiamo prima l'infiammazione e poi la necrosi; nell'epatite Delta, A ed E abbiamo prima la necrosi e poi l'infiammazione.

Quadri clinici


Epatite Acuta
Epatite che guarisce in meno di 6 mesi.

Epatite Cronica (EC)
Epatite che si protrae per più di 6 mesi:
  • EC Persistente: il danno epatico non è progressivo;
  • EC Aggressiva: il danno epatico è progressivo;

Cirrosi

Sovvertimento strutturale del fegato, con progressiva riduzione delle capacità funzionali dell'organo.

Epatocarcinoma

Tumore maligno primitivo del fegato



Epatite acuta

La maggior parte delle infezioni da virus epatitici è asintomatica; a volte però si può manifestare una epatite acuta, dimostrata da un marcato aumento degli indici di necrosi epatica (transaminasi), con valori che possono arrivare anche fino a 2-3.000 (v.n. 0- 45). Il quadro clinico delle diverse forme di epatiti acute virali è sostanzialmente sovrapponibilez; per stabilire l'eziologia è quindi necessario eseguire la ricerca dei marcatori virali.



Il decorso clinico di una epatite acuta è caratterizzato in modo schematico dalle seguenti fasi:
  • periodo di incubazione: è il tempo che intercorre tra il momento dell'infezione e l'esordio dei sintomi clinici; varia in base al tipo di agente virale: 15-50 giorni per l'epatite A, 2 - 6 mesi per l'epatite B, 15 giorni - 4 mesi per l'epatite C.

  • Periodo preitterico: caratterizzato dalla presenza di sintomi aspecifici, quali stanchezza, mancanza di appetito, nausea, dolore epatico. Dura solitamente pochi giorni.

  • Periodo itterico: compaiono la tipica colorazione giallastra della cute e delle sclere (ittero) e la colorazione scura delle urine (color marsala); tendono invece a scomparire i sintomi della fase preitterica. Gli esami del sangue evidenziano un aumento molto spiccato delle transaminasi. Questa fase ha una durata variabile da 2 a 4 settimane.

  • Periodo della convalescenza: la malattia può evolvere favorevolmente e concludersi con la progressiva riduzione delle transaminasi fino a valori di normalità (il che può avvenire nell'arco di alcuni mesi); ciò indica l'avvenuta guarigione. L'epatite A e l'epatite E si comportano sempre in questo modo, salvo in alcuni casi in cui la malattia è talmente violenta (fulminante) da portare a morte il paziente in pochi giorni. Le epatiti B, Delta e C possono invece guarire entro 6 mesi, ma possono anche persistere oltre tale periodo. In quest'ultimo caso si parla di epatite cronica.
La distribuzione dei casi di epatite acuta in Italia è rappresentata nella figura in basso.



Epatite fulminante In rari casi l'infiammazione è così violenta da provocare in brevissimo tempo la distruzione quasi completa dell'organo (oltre l'80%), con rapida compromissione delle fondamentali attività metaboliche del fegato. Può essere provocata da tutti i tipi di virus epatitici maggiori (più raramente da HCV).
La mortalità di questa forma è molto elevata; una possibilità di guarigione è costituita dal trapianto di fegato eseguito d'urgenza.

Epatite cronica
E' una infiammazione permanente del fegato, provocata dalla persistente presenza del virus. Solo i virus dell'epatite B, C e Delta possono provocare una epatite cronica, che quindi non si potrà mai manifestare in seguito ad una epatite A oppure E. L'epatite cronica viene diagnosticata quando si riscontrano transaminasi costantemente elevate per più di 6 mesi; nella maggior parte dei casi l'epatite cronica è del tutto asintomatica, per cui il riscontro spesso avviene in modo casuale (per esempio in occasione di esami del sangue eseguiti per altri motivi). La diagnosi definitiva di epatite cronica viene posta tramite agobiopsia del fegato, che consente l'analisi istologica del tessuto epatico. Nella figura in basso è schematizzata la struttura normale di un lobulo epatico.



Classicamente l'epatite cronica viene distinta in due tipi:
  • epatite cronica persistente: il danno epatico è modesto, scarsamente progressivo (si aggrava poco col passare del tempo) e può anche andare incontro a guarigione spontanea con il passare degli anni



  • epatite cronica attiva: il danno epatico è più intenso, progressivo e con scarsissima tendenza alla guarigione spontanea



Attualmente la descrizione del quadro istologico delle epatiti croniche ha superato questa rigida schematizzazione, per cui l'entità del danno viene quantificata attribuendo dei punteggi a dei parametri quali l'intensità della necrosi e dell'infiammazione (gradazione) e la presenza di fibrosi (stadiazione), che è una sorta di cicatrizzazione del tessuto epatico. A tale scopo viene utilizzata una apposita classificazione, riportata nella tabella in basso.

Classificazione dell'attività istologica delle epatiti croniche (da Ishak et al., J Hepatol, 1995).
Gradazione
Necrosi periportale (piecemeal necrosis)
Necrosi intralobulare
Attività lobulare (infiammazione lobulare)
Infiammazione portale
Punteggio complessivo:
Punteggio
0 - 4
0 - 6
0 - 4
0 - 4
0 - 18
Stadiazione
Intensità della Fibrosi

0 - 6


Per esempio, una gradazione da 4 a 8 indica una epatite cronica di grado lieve, mentre un valore superiore a 12 identifica una epatite di grado severo. La stadiazione invece indica il grado di fibrosi: un valore di 4 equivale praticamente alla presenza di cirrosi.

Cirrosi
Il grado più severo di compromissione del fegato è rappresentato dal quadro della cirrosi: con il passare degli anni l'infiammazione può provocare una specie di cicatrizzazione di ampie zone del fegato, denominata fibrosi, con conseguente alterazione della struttura dell'organo e grave compromissione delle sue capacità funzionali.



I sintomi iniziali di una forma severa di cirrosi epatica sono rappresentati da debolezza molto intensa, dimagramento, ittero o subittero, comparsa di ascite e gonfiore alle estremità inferiori per ritenzione idrica, episodi di sanguinamento gastro-intestinale. La cirrosi, a differenza della epatite cronica, è un processo irreversibile e può essere causa di morte, sia per la progressiva riduzione delle capacità funzionali del fegato, sia in quanto favorisce l'insorgenza del tumore primitivo del fegato (epatocarcinoma).

Terapia


Per l'epatite acuta non vi sono delle terapie specifiche. Risultano però di particolare importanza il riposo a letto (che soprattutto nelle prime fasi richiede l'ospedalizzazione) ed una dieta adeguata, che consiste in una alimentazione ipercalorica, particolarmente ricca di glucidi (zuccheri) e di proteine e povera in lipidi (grassi).
E' importante che nel corso di una epatite acuta venga sospeso l'uso di farmaci o di altre sostanze potenzialmente dannose per il fegato (es.: alcolici, pillola anticoncezionale).


Epatite Fulminante

Una epatite fulminante richiede un trattamento di tipo intensivo. Le terapie in questo caso non sono volte alla "cura" dell'epatite, ma sono solo sintomatiche hanno cioè lo scopo di compensare le funzioni metaboliche che il fegato non riesce ad esercitare, mantenendo in vita il paziente fino a quando il fegato stesso non riesca a riprendere le proprie capacità funzionali. L'epatite fulminante ha una mortalità molto elevata (circa l'80%); una possibilità di intervento è rappresentata dal trapianto di fegato, che consente una sopravvivenza in circa il 60% dei casi.

Il principale effetto collaterale della Ribavirina è rappresentato dalla anemia emolitica (rottura dei globuli rossi del sangue), che compare comunque raramente e che regredisce dopo la sospensione della terapia. L'emolisi rende necessaria una riduzione del dosaggio nel 10-15% dei pazienti. Tuttavia, una modesta anemizzazione è piuttosto frequente, ma è reversibile con la sospensione del trattamento ed è solitamente ben tollerata. Possono costituire controindicazione una preesistente anemia, l'insufficienza renale e una cardiopatia. Altri effetti minori sono costituiti da lievi disturbi addominali, quali dolore di stomaco e nausea.

Non è attualmente indicato il trattamento di persone con epatite cronica C che abbiano positività dei marcatori di replicazione virale (HCV-RNA), ma che abbiano una persistente normalità delle transaminasi.

Conclusioni e Raccomandazioni


Dovrebbero eseguire il controllo dei marcatori per l'epatite B e C tutti coloro che:
  • in passato, soprattutto prima del 1990, sono state sottoposti a trasfusioni di sangue o di emoderivati;
  • sono emodializzati;
  • hanno avuto o hanno una storia di tossicodipendenza;
  • hanno avuto rapporti sessuali a rischio o siano conviventi con portatori di epatite B o C;
  • in un controllo degli esami del sangue riscontrino delle transaminasi alterate (anche di poco).

I soggetti che abbiano avuto un riscontro di positività dei marcatori per l'epatite B o C dovrebbero rivolgersi immediatamente ad un centro specializzato (Malattie Infettive, Epatologia, Gastroenterologia).
Il decorso di una epatite virale può essere influenzato da vari fattori, compreso l'uso di sostanze epatotossiche, come per esempio gli alcolici; perciò tutti i portatori di virus B o C dovrebbero astenersi dal consumare tali bevande, o comunque limitarne fortemente la quantità. La vaccinazione anti epatite B è raccomandata a tutti i pazienti con infezione da HCV.

Per evitare il rischio di trasmissione dell'infezione B o C:

  • Le persone che sanno di avere una infezione da virus B o C, o che sappiano di avere avuto dei fattori di rischio per il contagio, dovrebbero astenersi dalla donazione di sangue, organi e seme;

  • In caso di rapporti sessuali a rischio è fortemente raccomandato l'utilizzo del profilattico; rapporti monogami con una persona affetta da epatite C sono considerati a rischio basso, anche se non assente. Queste persone dovrebbero periodicamente sottoporsi ai controlli per la ricerca del virus. I partner di soggetti con infezione da HBV possono essere vaccinati;

  • I familiari di persone con infezione da virus B o C non dovrebbero usare in comune strumenti da toilette potenzialmente taglienti o abrasivi (es.: rasoi, lamette, spazzolini); altri tipi di contatti non sono considerati a rischio (es: cibo e stoviglie);

  • I tossicodipendenti dovrebbero evitare di utilizzare siringhe e altri strumenti in comune, per evitare il rischio di trasmissione, oltre che dei virus epatitici, anche del virus dell'AIDS.

Fonte: Fegato.com
Prima pubblicazione: martedì 6 febbraio 2007
Ultima revisione successiva: giovedì 12 luglio 2007